Persoonlijke gegevens
|
|
Naam*
|
|
Tussenvoegsel
|
|
Voorletters*
|
|
Geslacht*
|
|
Adres*
|
|
Postcode*
|
|
Woonplaats*
|
|
Land
|
|
Telefoon*
|
|
Mobiel
|
|
Fax
|
|
E-mailadres*
|
|
Gegevens reservering
|
|
Gewenste periode*
| inchecken: (dag/maand/jaar)
uitchecken: (dag/maand/jaar)
|
Aantal nachten*
|
|
Aantal personen*
|
|
Is zorg gewenst?
|
Indien deze vraag met "ja" is beantwoord, zal hierover vooraf telefonisch contact worden opgenomen door een deskundige uit het zorgteam.
|
Is een hoog-laagbed noodzakelijk?
|
|
Is een AD-matras noodzakelijk?
|
|
Eventuele bijzonderheden
|
|
Typ de code over* (hoofdletters)
|
|
|
|
